申請書一覧

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申請書一覧
介護保険に関する申請書等を掲載しています。

一部の申請書等には、個人番号(マイナンバー)の記載が必要となります。
 必ず必要書類(こちらをご覧ください→
PDFファイル)を持参のうえ、手続きを行ってください。


● 認定申請関係
要介護(支援)認定・要介護(支援)
更新認定申請書
(様式第8号)
サービスを利用するための要介護(要支援)認定の
申請を行う際に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル
要介護(支援)認定区分変更申請書
(様式第10号)
サービスを利用するための要介護(要支援)認定の
区分変更申請を行う際に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル
要介護認定・要介護認定申請取下届 要介護(要支援)認定の申請中に、死亡や転出・医
療対応等の理由により申請取下げ・認定取消しを行
う際に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル


● 資格関係
被保険者証再交付申請書
(様式第7号)
紛失・汚損等の理由により介護保険被保険者証等の
再交付申請を行う際に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル
被保険者証交付申請書(第2号被保険
者用)
(様式第6号)
第2号被保険者(40歳以上65歳未満の医療保険
加入者)が、被保険者証の交付申請を行う際に提出
するもの
Wordファイル
PDFファイル


● 事業者向け
要介護認定等の資料閲覧(提供)申請

(様式第1号)
介護サービス計画等作成のために基本調査結果等が
必要となった際に提出するもの
※申請できる方は、サービス提供に係る契約を締結
している居宅介護支援事業所、介護保険施設又はサ
ービス提供事業所に限る
※必ず両面印刷してご利用ください
Wordファイル
PDFファイル
居宅サービス計画作成依頼(変更)届
出書
(様式第12号)
ケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業所が
決まった際に提出するもの
※要介護認定者用
Wordファイル
PDFファイル
介護予防サービス計画作成依頼(変更
)届出書
(様式第21号)
ケアプランの作成を依頼する地域包括支援センター
(介護予防支援事業所)が決まった際に提出するも

※要支援認定者用
Wordファイル
PDFファイル
介護給付費請求取り下げ申立書 過誤申立てが必要になったときに提出するもの Excelファイル
PDFファイル


● 福祉用具・住宅改修関係
軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付
確認申請書
(様式第1号)
介護保険の給付対象となる福祉用具貸与の例外給付
を申請する場合に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用
具購入費支給申請書
(様式第14号)
介護保険の給付対象となる福祉用具を購入する場合
に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改
修費支給申請書
(様式第15号)
介護保険の給付対象となる住宅改修を行う場合に提
出するもの 
Wordファイル
PDFファイル
住宅改修が必要な理由書 住宅改修を申請する際に提出するもの(ケアマネジ
ャー・地域包括支援センター職員が作成する) 
Wordファイル
PDFファイル
住宅改修の承諾書 住宅の所有者が被保険者と異なる場合に提出するも
Wordファイル
PDFファイル
委任状 福祉用具購入費・住宅改修費の支給を被保険者以外
の口座に振り込む場合に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル


● 住所地特例関係
住所地特例(適用・変更・終了)届
(様式第5号)
転出し湖西市外の住所地特例適用施設に入所する場
合等に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル
住所地特例施設入所(居)・退所(居
)連絡票
住所地特例適用者が入所(入居)施設を変更する場
合等に提出するもの
Excelファイル
PDFファイル
施設入所(居)・退所(居)連絡票 住所地特例適用者が入所(入居)施設を退所(退居
)または死亡された場合等に提出するもの
Excelファイル
PDFファイル


● 負担限度額認定関係
負担限度額認定申請書
(様式第17号)
市民税非課税世帯の人が、施設の食費・居住費の負
担軽減(負担限度額認定)を申請する際に提出する
もの
Wordファイル
PDFファイル
特定入所者介護(支援)サービス費差
額支給申請書
(様式第19号)
市民税非課税世帯の人が、施設の食費・居住費の負
担軽減(負担限度額認定)を申請する際に提出する
もの
Wordファイル
PDFファイル


● 高額介護サービス関係
高額介護(予防)サービス費支給申請

(様式第16号)
介護サービスの利用者負担額が1ヶ月の上限額を超
えた場合、超えた額の払い戻しを申請する際に提出
するもの
Wordファイル
PDFファイル
高額介護合算療養費等支給申請書兼自
己負担額証明書交付申請書
(様式第25号)
介護保険と医療保険の1年間の利用者負担額が上限
額を超えた場合の払い戻し申請を医療保険者にする
際に必要となる介護保険自己負担額証明書の交付を
申請する際に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル


● 社会福祉法人軽減関係
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確
認申請書
「社会福祉法人等利用者負担軽減制度」(市民税非
課税世帯に属する人が、社会福祉法人等の提供する
介護サービスを利用するとき、一定の要件を満たす
ことを証する本市発行の減額確認証等を提示すると
利用者負担額が減額される制度)を利用する際に提
出するもの
Wordファイル
PDFファイル
収入・資産等申告書 「社会福祉法人等利用者負担軽減制度」利用のため
の対象確認申請を行う際に添付するもの
Wordファイル
PDFファイル
社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
再交付申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減確認証の再交付を受
ける際に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル
社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
記載事項変更届
社会福祉法人等利用者負担軽減確認証の記載事項の
変更を届け出る際に提出するもの
Wordファイル
PDFファイル


● 保険料関係
口座振込依頼書(代表相続人用)__ 被保険者が亡くなった場合の介護保険料等の還付を
受けるにあたって提出するもの
Wordファイル
PDFファイル
口座振込依頼書(本人用) 被保険者が転出等した場合の介護保険料等の還付を
受けるにあたって提出するもの
Wordファイル
PDFファイル


● その他
障害者控除対象者認定申請書
(注意事項 PDFファイル
介護保険制度で要介護の認定を受けた65歳以上の
高齢者が、介護認定の審査判定資料を確認し、基準
により、所得税の確定申告や市県民税申告で障害者
控除を受けるための証明書類の取得を行う際に提出
するもの
Wordファイル
PDFファイル
医療費控除に係る主治医意見書確認書
交付申請書
所得税及び市県民税における医療費控除において、
医師が必要と認めた紙おむつや失禁用尿取りパッド
類の購入費を控除する際に必要となる「おむつ使用
証明書」(1年目)に代わる「医療費控除に係る主
治医意見書確認書」(2年目以降)を取得する際に
提出するもの
Wordファイル
PDFファイル