各種申請の委任状

更新日:2020年12月02日

療養費などの申請をする際に、被保険者本人以外の口座に振込みを希望する場合は、委任状が必要となりますので、記入押印のうえ申請書に添付してください。

委任状は窓口でも配布しています。
郵送をご希望の場合は、市役所保険年金課(053-576-4530)へお電話ください。

委任状のダウンロード

療養費 用(高額療養費・補装具・一般診療 など)


葬祭費 用(喪主以外の方の口座へ振込を希望される場合に必要です)


高額介護合算療養費 用

記入例

この記事に関するお問い合わせ先

保険年金課 後期高齢者医療係

〒431-0492
静岡県湖西市吉美3268番地
電話番号:053-576-4530 ファクス番号:053-576-4880
メールでのお問い合わせはこちら

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