国民健康保険で受けられる給付

更新日:2021年10月07日

【療養の給付】

国民健康保険で治療を受けた場合は、医療費の7割を国民健康保険で負担し、残りの3割を加入者が負担するしくみになっています。ただし、小学校就学前の子や70歳以上の人が治療を受けた場合の自己負担は、次のとおりとなります。

小学校就学前 2割

 ただし、こども医療費として市で助成します。

70歳以上75歳未満 2割(昭和19年4月1日以前に生まれた方は特例措置により1割)

 ただし、現役並み所得者の人は3割。

(注意)国民健康保険高齢受給者証が交付されます。

 適用は70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の人はその月)から75歳の誕生日の前日です。医療機関に受診される際には、保険証と一緒に提示してください。

70歳以上75歳未満所得区分

  • 現役並み所得者 
    同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人。ただし、70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者の収入合計が、二人以上で520万円未満、一人で383万円未満の場合は、申請により「一般」の区分と同様になり2割負担(昭和19年4月1日以前に生まれた方は特例措置により1割)。 
  •  一般
    現役並み所得者、低所得者2・1以外の人。
  • 低所得者2
    同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の人。
  • 低所得者1
    同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。

【療養費の支給】

次の場合はいったん全額自己負担となりますが、申請して審査が決定すれば、自己負担分を除いた額が払い戻されます。

不慮の事故などで国民健康保険を扱っていない病院などで治療を受けたケースや、旅先で急病になり国民健康保険証を持たずに診療を受けたとき

  • 療養費申請に必要なもの
    国民健康保険証、診療内容の明細書、領収書、振込先口座のわかるもの、印かん

医者が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代

  • 療養費申請に必要なもの
    国民健康保険証、医師の診断書又は意見書(証明書)、領収書、振込先口座のわかるもの、印かん

はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき(医者の同意が必要)

  • 療養費申請に必要なもの
    国民健康保険証、医師の診断書又は意見書(証明書)、領収書、振込先口座のわかるもの、印かん

海外渡航中に診療を受けたとき

  • 療養費申請に必要なもの
    国民健康保険証、診療内容の明細書と領収書(外国語で作成されている場合は日本語の翻訳文が必要)、振込先口座のわかるもの、印かん

 申請書はこちらからダウンロードできます。

【一部負担金の減免】

  • 災害や特別な事情によって収入が著しく減少し、医療機関などへの一部負担金の支払いが困難になった場合、減免や徴収猶予を一定期間受けられる場合があります。詳細については、事前の申請が必要となりますので、あらかじめご相談ください。

【出産育児一時金】

国民健康保険に加入している人が出産したときは、世帯主に出産育児一時金(42万円)が支給されます。
妊娠12週(85日)以上であれば、死産・流産の場合でも支給されます。
出産費用が42万円未満の場合は、その差額分を支給します。

◆直接支払制度
出産する医療機関等がご本人に代行して申請を行うことで、直接医療機関に対して出産育児一時金を支払います。この制度を利用する場合は、出産前に医療機関等へ直接支払制度を利用する意思表示をしてください。この制度を利用すると、支給額の範囲内でまとまった出産費用を事前に用意しなくてもよくなります。

【直接支払制度を利用した場合】

出産費用が支給額42万円を超えた場合

出産した人がその差額分を
医療機関等に支払ってください。

出産費用が支給額42万円未満の場合 その差額分を国民健康保険に請求できます。

【直接支払制度を利用しない場合】

出産後に国民健康保険から出産育児一時金を受け取ることができます。
ただし、医療機関等へ退院時に出産費用を全額お支払ください。

【出産育児一時金の申請方法】

下記に該当する人は、出産後に出産育児一時金を国民健康保険に請求できます。
・直接支払制度を利用し、出産費用額が支給額に満たない人(差額分を申請)
・直接支払制度を利用せず、出産費用を全額ご自身で医療機関等へ支払った人

【受付窓口】

保険年金課 ※新居地域センターでは、この申請はできません。

【申請に必要なもの】

(1)入院分娩費用明細書
(2)領収書
(3)出産一時金医療機関直接支払制度同意書
(4)世帯主のみとめ印(シャチハタ不可)
(5)世帯主の振込先口座が分かるもの(通帳等)
(6)委任状※世帯主以外の口座に振り込む場合のみ

【葬祭費】

国民健康保険被保険者が亡くなったときに、葬祭を行った人に5万円が支給されます。

【受付窓口】

保険年金課または新居地域センター

【申請に必要なもの】

(1)亡くなった人の国民健康保険証
(2)葬祭を行った人のみとめ印(シャチハタ不可)
(3)葬祭を行った人の振込先口座の分かるもの(通帳等)

【交通事故】

交通事故など、第三者から傷病を受けた場合でも保険証を使用して医療機関で受診することができます。
保険負担分の治療費を国保が立て替えた後、加害者側に請求します。
ただし、受診された方は『交通事故による傷病届』等の提出が必要です。
示談を済ませてしまうと加害者側に請求できなくなってしまうため、示談の前に必ず国保に届出をしましょう。

【高額療養費】

「高額療養費支給申請書」の提出について、保険年金課または、新居支所の窓口で受付を行っていますが、郵送での申請も可能です。

新型コロナウイルス感染症予防のための各種届出の郵送受付について

 

医療費の自己負担が高額になったとき、申請して審査が決定すれば、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。
事前に保険年金課へ申請し、交付された『限度額適用認定証』を医療機関に提示すれば自己負担限度額までの窓口負担となります。国民健康保険税を滞納していると認定証の交付は出来ません。

  • 1人の人が、1か月にひとつの医療機関に支払った自己負担額が下表の自己負担限度額を超えたときは、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
  • 1世帯で、1か月に、各医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上の場合が複数あったときは、合計して下表の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
  • 12か月間に高額療養費の支給を4回以上受ける世帯は、4回目からは、自己負担限度額が引き下げられます。

70歳未満

自己負担限度額表(月額)
適用区分 要件 【自己負担限度額】
3回目まで
【自己負担限度額】
4回目以降
所得が901万円超 252,600円
+(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
所得が
600万円~901万円
167,400円
+(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
所得が
210万円~600万円
80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
所得が210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
  • 所得…基礎控除後の総所得金額等のこと。
    ただし、所得の申告がない場合は「ア」の扱いになります。
  • 総医療費…保険適用分の医療費の合計

70歳以上

平成30年7月まで

自己負担額限度額表(月額)
適用区分 【自己負担限度額】
外来のみの場合
(個人で計算)
【自己負担限度額】
入院を含む場合
(世帯で合算して計算)
現役並み
所得者
57,600円 80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%
【 4回目以降は44,400円 】
一般 14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
【 4回目以降は44,400円 】
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

平成30年8月から

自己負担額限度額表(月額)
適用区分 【自己負担限度額】
外来のみの場合
(個人で計算)
【自己負担限度額】
入院を含む場合
(世帯で合算して計算)
現役並み
所得者3
 252,600円
+(医療費-842,000円)×1% 【 4回目以降は140,100円 】
 252,600円
+(医療費-842,000円)×1% 【 4回目以降は140,100円 】
現役並み
所得者2
167,400円
+(医療費-558,000円)×1% 【 4回目以降は93,000円 】
167,400円
+(医療費-558,000円)×1% 【 4回目以降は93,000円 】
現役並み
所得者1
80,100円
+(医療費-267,000円)×1% 【 4回目以降は44,400円 】
80,100円
+(医療費-267,000円)×1% 【 4回目以降は44,400円 】
一般 18,000円
(年間上限
144,000円)
57,600円
【 4回目以降は44,400円 】
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

70歳~74歳までの人の自己負担限度額は、平成30年8月診療分から変わります。

75歳に到達する月は、誕生日前の国民健康保険制度と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ2分の1になります。

高額療養費の「申請手続き簡素化」を行います

 

令和3年10月から高額療養費の支給が自動振込みになります。

高額療養費の支給申請は、該当月ごとに毎回申請が必要でしたが、過去に高額療養費の支給を受け、支払口座の登録がある世帯は、決定通知を受けた金額が登録口座へ自動振込されるようになります。

はじめて高額療養費の対象になった世帯は、初回のみ書面による申請をしていただくことで、次回以降は初回申請された口座へ自動振込されるようになります。

手続きの方法

 

はじめて高額療養費の支給対象となった場合は、高額療養費支給申請書を送付します。保険年金課または新居支所の窓口、もしくは郵便にて申請してください。

申請いただいた翌月以降に再度、高額療養費の支給対象となった場合は、決定通知で金額等をお知らせした後に、登録済口座(初回の支払口座)に自動的に振込みをします。

 

<申請に必要なもの>

・申請書

・認印(世帯主が自署した場合は不要です。)

・世帯主及び療養を受けた人の個人番号がわかるもの※

・国保税に未納がある場合は、支払った医療費の領収書の写し(郵送の場合は写し、窓口の場合は原本)

 

※個人番号確認書類について

1点でいいもの・・・・・・・個人番号カード(写真付きのもの)

2点以上必要なもの・・・1.個人番号通知カードまたは個人番号記載の住民票2.写真付きの身元証明書1種類、写真なしの場合2種類(保険証、年金手帳等)

 

簡素化(自動振込み)が解除となる場合

以下のいずれかに該当した場合、自動振込みが停止となります。自動振込み停止期間中は、高額療養費に該当の都度、申請が必要です。

(1)世帯主の指定した金融機関口座に高額療養費を振込みできなくなった場合

(2)湖西市国民健康保険税の滞納が確認された場合

(3)高額療養費に係る療養について、医療費助成制度など他の制度による助成を受ける場合

(4)世帯主が変更になった場合

(5)第三者行為(交通事故等)による治療を受けている場合

(6)世帯主より簡素化の解除の申し出があった場合※

簡素化の解除を希望する場合は、申出書(様式第2号)を保険年金課または新居支所窓口へご提出ください。提出いただいた翌月から、従来どおり高額療養費の該当月に申請書を送付します。

(様式第2号)湖西市国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化解除依頼書(Wordファイル:22KB)

振込先口座について

・振込先口座は、1世帯につき、1口座のみ設定が可能です。

※高額療養費の対象となった被保険者ごとの振込みはできません。

振込先口座を変更される場合は、申出書(様式第1号)を保険年金課もしくは新居支所の窓口へご提出ください。

(様式第1号)湖西市国民健康保険高額療養費口座変更依頼書(Wordファイル:32.6KB)

その他注意事項

・令和3年9月以前に送付している高額療養費の申請書については、簡素化の対象となりません。従来どおり、保険年金課へ申請してください。

・自動振込みを適用中は、支給がある場合のみ診療月から2か月後以降の10日前後に支給決定通知書を送付しますが、支給がない場合は通知等の送付はありません。

・自動振込みを適用中は、高額療養費申請手続きのご案内や支給申請書は送付されません。

・第三者行為または業務上の事故による傷病により診療を受けた場合は、ご連絡をお願いします。

・対象者が75歳到達により後期高齢者医療制度へ移行した場合には、後期高高齢者医療制度において別途高額療養費の手続きが必要となります。

【高額療養・高額介護合算医療費制度】

医療費が高額になった世帯に介護保険受給者がいるとき、1年間の医療費と介護費の合計が下記の限度額を超えた場合はその超えた分が支給されます。

70歳未満

限度額表(年額/8月から翌年7月)
所得要件 限度額
所得が901万円超 212万円
所得が600万円~901万円 141万円
所得が210万円~600万円 67万円
所得が210万円以下 60万円
住民税非課税世帯 34万円

70歳以上

限度額表(年額/8月から翌年7月)
適用区分 限度額
 【現役並み】3 212万円
 【現役並み】2  141万円
【現役並み】 1  67万円
一般 56万円
【低所得者】2 31万円
【低所得者】1 19万円

【高額な診療での窓口支払いが一定額に】

 医療費の自己負担額が自己負担限度額を超える場合は、限度額適用認定証等の提示で、自己負担限度額を超える分を窓口で支払う必要がなくなります。限度額適用認定証等の交付を希望される場合、保険年金課または新居支所の窓口で受付を行っていますが郵送での申請も可能となります。

高額な診療受診者一覧
高額な診療受診者 事前の手続き 病院・薬局などで
70歳未満の人 市役所保険年金課または新居支所へ限度額適用認定証の交付を申請 限度額適用認定証を窓口に提示
70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯の人 市役所保険年金課または新居支所へ限度額適用認定証の交付を申請 限度額適用認定証を窓口に提示
70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯ではない人 必要ありません

高齢受給者証を窓口に提示

この記事に関するお問い合わせ先

保険年金課 国保年金係

〒431-0492
静岡県湖西市吉美3268番地
電話番号:053-576-4585 ファクス番号:053-576-4880
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