様式第1号（第4条関係）

激　励　金　等　交　付　申　請　書
（個人交付）
　　年　　月　　日
（宛先）湖　西　市　長

（申請者）出場者が未成年者である場合は、
保護者又は所属団体等代表者が代理申請

＊該当の□に ﾚ 印を記入
□本人申請　□保護者申請　□所属団体等代表者申請
住　所（所在地）

（団体等名称）

氏　名（代表者）　　　　　　　　　　　　　

連絡先　TEL　　　　　-　　　　　-
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　-　　　　　-
 E-mail

必要な書類を添えて、下記大会出場にかかる激励金等の交付を申請します。

記

1.大会名		
2.競技名		
3.主催者		
4.開催日	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
5.会　場	都・道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（会場名）
　　　　　　　　　　　市・区　　　　　　　町・村
府・県　　　　　　	
6.出場者	氏名		住所		種目		
	＊所属団体等代表者申請で、該当者が複数人ある場合には別紙対応も可	
7.その他	他の市区町村等から受けた激励金等「　有　（名称： 　　　　　　　　　　　　　　　）・ 無　」	
（申請に必要な書類の写しの確認）

【市確認欄】
事前申請	事後申請	
市長交付（　　月　　日）・　秘書対応	
報道提供　　あり　・　なし	
大会結果提出チェック欄		

□ 対象となる大会の開催要項等
□ 出場することが確認できる書類（出場登録者名簿等）
□ 予選結果のわかる書類又は競技団体からの推薦書
□ 上記書類を補完するもの（　　　　　　　　　　　　)
□ 大会出場結果のわかる書類 ※事後申請の場合