様式第12号（第15条関係）

墓園使用料・管理料還付請求書

年　　　月　　　日　　

（宛先）湖西市長

請求者
	住　 所

氏　 名 　　　　　　　　　　　　     ㊞

ＴＥＬ	
次のとおり墓園使用料・管理料の還付を請求します。	
利用場所	（　　　　　　　　　　　　　　）　墓　園

号区　　―　　ブロック　第　　　　　　号	
利用許可
年月日	年　   　月   　　日	
墓園利用許可書又は
墓園利用権承継許可書の番号	湖西市指令　第　　　　　　号	
請求金額	(1)	既納の使用料の金額（　　  　 　 ）円×0.5＝　  　  　　円	請求合計金額
(1)＋(2)－(3)	
	(2)	年間管理料　(             )円　÷ 12
×返還翌月から当該年度末月までの月数（　　）月＝　　　  　 円	円	
	(3)	管理料未納金充当額                               　　　円		
還付金
振込先	金融機関名	銀行・金庫・農協	本店・支店	
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人