様式第10号(第16条関係)
年　　月　　日

一般廃棄物処理業廃止届

　　湖西市長様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者名	　	
　次のとおり一般廃棄物処理業を廃止したので、届け出ます。	
　	許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号	　	
	廃止をする事業	　		
	廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	廃止の理由	　		
添付書類
　許可証