様式第11号(第16条関係)
年　　月　　日

一般廃棄物処理業変更届

　　湖西市長様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者名	　	
　次のとおり変更があったので、届け出ます。	
　	許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号	　	
	変更内容	事項	　		
		変更前	　		
		変更後	　		
	変更理由	　		
	変更予定年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	備考	　		
添付書類
　1　許可証
　2　許可申請書の添付書類に記載した事項を変更したときは、その書類