様式第1号（第5条関係）

湖西市精神障害者通院等交通費助成金交付申請書

年　　月　　日

（宛先）湖西市長　

住所
申請者　氏名
（対象者との続柄　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL

次のとおり、精神障害者通院等交通費助成金の交付を申請します。

	住　所	湖西市	
			
	氏　名	　　　　　　　　　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
					
対	精神障害者保健福祉手帳番号	第　　　　　　　　号	等　級	１・　２・　３級	
					
	湖西市重度心身障害者タクシー料金割引乗車券交付の有無	有 ・ 無	
象	交通利用目的		
			
者	利用交通機関名		
			
	交通費総額	　　　　　　　　円	助成金申請額	　　　　　　　　円	
					
	同一年度で既に助成金の申請をした場合は
その助成を受けた額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円