様式第1号（第5条関係）

湖西市介護職員初任者研修費補助金交付申請書

年　　月　　日

（宛先）湖西市長　

　　　　　　　　　　　　住所
申請者　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 TEL

湖西市介護職員初任者研修費補助金交付要綱第5条の規定により下記のとおり申請します。
記

1　介護職員初任者研修実施事業者名

2　就労施設等名

3　受講料及び教材費　　　　　　　　　　　　円

4　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

　受講料及び教材費の1／2又は上限額50,000円のいずれか低い額（100円未満切捨て）を申請額とする。

5　添付書類
(1)　介護職員初任者研修の修了を証する書類の写し
(2)　介護職員初任者研修の受講料等の領収書
(3)　就労証明書（様式第2号）