様式第1号(第7条関係)　　　　　　　　　（表）
年　　月　　日　　
　（宛先）湖西市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

湖西市建築物等耐震改修促進事業費補助金交付申請書

　湖西市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

記
〔事業の概要〕
1　事業の区分　　　　　□木造住宅耐震改修事業（補強計画一体型）
2　所在地　　　　　　　湖西市　　　　　　　　　　　　　　　　（自己所有・他者所有）
3　種　別　　　　　　　□専用住宅　　□併用住宅　　□共同住宅　　□長　屋
4　建設時期　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月
5　延床面積　　　　　　1階　　　　　　　m2、2階　　　　　　　m2
6　高齢者等世帯　　　　□　該当する　　□　該当しない
7　補助対象経費　(耐震補強計画等)　　　　　　　　　　　円（税込）
　（見積額）  　 (耐震補強工事)　　　　　　　　　　　　円（税込）
　　　　　　　　 (合計)　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込）
8　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
9  事業予定期間　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで
10 耐震診断結果等　
・補強前の耐震評点　 X方向　　　　　Y方向　　　　　
　・耐震診断の種類
　　□わが家の専門家診断事業　　(　　　　年度実施)
　　□その他の耐震診断　( 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   )
　・診断者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
資格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　　　　　　　　号
                  (    　　級)建築士(　    　　)登録　第　　 　 　　　　 　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
11　耐震補強計画等
・策定者　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　
資格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　　　　　　　　号
                  (    　　級)建築士(　    　　)登録　第　　 　 　　　　 　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
12　添付書類　(裏面のとおり)

(裏)
　添付書類

□案内図(縮尺1/2500以上)
□耐震補強工事予定建築物の配置図及び各階平面図
□昭和56年5月31日以前に建築及び同日において工事中で
あったことを証明する書類
□所有者以外による申請の場合は所有者の承諾書
□耐震診断結果報告書
□耐震補強計画策定に要する経費の見積書の写し
□耐震補強工事に要する経費の見積書の写し（概算金額でも可）
□静岡県耐震診断補強相談士登録証の写し
□その他、市長が必要と認めるもの

※申請書・添付書類併せ、二部提出すること