様式第14号(第14条関係)

年　　月　　日　　

　（宛先）湖西市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

補助金支払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により交付の確定を受けた湖西市建築物等耐震改修促進事業費補助金として、下記のとおり補助金を請求します。

記

1　支払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　振込先金融機関
金融機関名	　	
本・支店名等	　	
預金の種類	普通・当座　(該当を○で囲む。)	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人