様式第10号(第11条関係)　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　（宛先）湖西市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

耐震補強計画確認依頼書

　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号により補助金の交付の決定を受けた木造住宅耐震改修事業（補強計画一体型）の耐震補強計画が完了したので、確認されるよう関係書類を添えて依頼します。

記

〔事業の概要〕
1　所在地　　　　　湖西市　　　　　　　　　　　　　　　　
2　耐震評点　　　　補強前　X方向　　　　　Y方向　　　　　
　　　　　　　　　 補強後　X方向　　　　　Y方向　　　　　
3　補助対象工事費　　　　　　　　　　　円
4　添付書類　
□　耐震診断結果報告書
□　耐震補強計画結果報告書
□　耐震補強計画平面図
□　耐震補強工事に要する経費の見積書（補強計画に基づく詳細見積）
□　その他、市長が必要と認めるもの

※依頼書と添付書類を併せて、２部提出すること