様式第13号(第12条、第13条関係)
道路の位置の	指定
変更
廃止	申請書添付図書	
　1　承諾書、付近見取図等
＊　整理番号	　　　　　　　　　　　　第　　　　　号	５　付近見取図	
＊　公告年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
＊　指定年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
＊　指定番号	　　　　　　　　　　　　第　　　　　号		
１　申請者	住所	　		
	氏名	　		
２　図書作成者	住所	　		
	氏名	　		
	資格	　		
３土地所有者等の承諾書	　　次の付近見取図、道路断面図及び地籍図のとおり道路位置の	指定
変更
廃止	を承諾します。		
	　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　様		
	関係地番	権利別	住所	氏名	６　道路断面図	
	　	　	　	印		
	　	　	　	印		
	　	　	　	印		
	　	　	　	印		
	　	　	　	印		
４道路を管理する者の承　諾　書	この申請について、将来にわたって道路を建築基準法施行令第144条の４第１項及び第２項に規定する基準に適合するように管理することを承諾します。		
	　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　様		
	関係地番	住所	氏名		
	　	　	印		
	　	　	印		
	　	　	印		
	　	　	印		
	　	　	印		

　(注)
　　1　＊印のある欄は、記入しないでください。
　　2　不要な文字は、抹消してください。
　　3　3欄の権利別は、土地所有権、借地権等又はその土地内の建築物等に関して有する権利について、それぞれ該当するものを記入してください。
　　4　3欄の住所及び氏名は、本人(当該土地所有者等)が記入し、押印してください。
　　5　4欄の住所及び氏名は、本人(当該道路を管理する者)が記入し、押印してください。
　　6　6欄の図中の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。
　2　地籍図(実測図及び公図写し)
　	
凡例	申請する道路の位置		既存道路		指定された道路の位置及び建築線		敷地界		市町界		予定建築物
用途を記入すること。		都市計画路線		井戸　
下水
塀　
生け垣	
方位		予定する道路の位置		廃止される道路の位置		指定年月日及び指定番号を記入すること。	　	地番号界		市郡界		既存建築物
用途を記入すること。		主要出入口			
　(注)
　　1　図面中に地番及び氏名をそれぞれ記入してください。
　　2　方位は、1の4欄の図中の方位と一致させてください。
　　3　道路の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。
　　4　1の承諾書、付近見取図等と2の地籍図(実測図及び公図写し)を別様にする場合は、1の3欄の土地所有者等の記名押印に用いた印章で割印をしてください。