様式第12号(第12条、第13条関係)
道路の位置の指定(変更・廃止)申請書
年　　月　　日　　
　(宛先)湖西市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　次のとおり建築基準法第42条第1項第5号の規定による指定を受けたい(受けた道路の位置を変更したい・受けた道路の位置を廃止したい)ので、湖西市建築基準法施行細則第12条(第13条第1項において準用する第12条)の規定により申請します。
1　代理者の住所及び氏名	TEL	
2　図書作成者の住所及び氏名	TEL	
3　道路にする土地の地名地番	　	
4　道路に接する敷地の地名地番	　	
5　隣接する既に指定を受けた道路の位置の指定年月日及び指定番号	年　　月　　日　　　第　　　号	
6　変更又は廃止をしようとする道路の位置の指定年月日及び指定番号	年　　月　　日　　　第　　　号	
　７　申請道路	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	
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8　標示の方法	　	
9　変更又は廃止の理由	　	
(注)
　1　不要な文字は、抹消してください。
　2　6欄及び9欄は、道路の位置の変更又は廃止の場合にのみ記入してください。
　3　8欄は、U字側溝、L型側溝等と具体的に記入してください。