様式第12-1号（第19条関係）（工事監理者の場合）

認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の新築等の工事が行われた旨の確認書

年　　月　　日　

　　認定建築主　様

確認者	（　級）建築士　　（　　）登録第　　　　　号
　　　　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞	
	（　級）建築士事務所（　）知事登録第　　　号
　　　　所在地
　　　　名　称	

　次のとおり、認定低炭素建築物新築等計画に従って建築物の新築等の工事が行われた旨を確認しました。
低炭素建築物新築等計画の認定番号　※		
低炭素建築物新築等計画の認定年月日　※		
認定に係る建築物の地名地番及び住戸の番号		
	確認を行った部位、材料の種類等	照合内容	照合を行った
設計図書	照合結果（不適の場合には、その内容）	
外壁、窓等を通じて熱の損失の防止に関する基準	外皮の性能
日射熱取得の状況気密性の確保
防露性能の確保
室内空気汚染防止等				
一次エネルギー消費量に関する基準	冷暖房
換気
照明
給湯
昇降機
発電設備等				
建築物の低炭素化の促進のために誘導すべきその他の基準					
注意　※印は、変更認定を受けている場合は直近の変更認定について記載してください。

（別添）

確認を行った部位：　　　　　　　　　　　　　仕様等：　　　　　　　　　　　　　　　　

確認を行った部位：　　　　　　　　　　　　　仕様等：