様式第4号(第7条関係)
(用紙　日本産業規格A4縦型)

認定長期優良住宅建築等計画等に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめる旨の申出書
年　　月　　日　　

　(あて先)湖西市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔法人にあっては、その主たる事務所の所在地　〕
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔法人にあっては、その名称及び代表者の氏名　〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　認定長期優良住宅建築等計画等に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめるので、申し出ます。

1　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
　　　第　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　年　　月　　日
3　認定に係る住宅の位置