様式第10号(第12条関係)　　　　　　　　　（表）

年　　月　　日　　

　（宛先）湖西市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

湖西市建築物等耐震改修促進事業完了実績報告書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた湖西市建築物等耐震改修促進事業について、下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

〔事業の概要〕
1　完了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
2　事業の区分　　　　□木造住宅耐震改修事業（補強工事一体型）
3　所在地　　　　　　湖西市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　種　別　　　　　　□　専用住宅　　□　併用住宅　　□　共同住宅　　□　長　屋
5　延床面積　　　　　1階　　　　　　　m2、2階　　　　　　　m2
6　補強後の耐震診断結果等　
・補強前の耐震評点　X方向　　　　　Y方向　　　　　
・補強後の耐震評点　X方向　　　　　Y方向　　　　　
　・診断者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
資格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　　　　　　　　号
                  (    　　級)建築士(　    　　)登録　第　　 　 　　　　 　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
7　添付書類　(裏面のとおり)

8　耐震性能の確認

　本件の湖西市木造住宅耐震改修助成事業は、耐震補強計画に基づき工事が施工されており補強後の耐震評点を有することを証します。

静岡県耐震診断補強相談士　氏名　　　　　　　　　　　印　
署名若しくは記名押印
(裏)
添付書類

□ 補強後の平面図（補強方法及び写真撮影方向を明示したもの）
□ 施工箇所ごとの施工状況の分かる写真
□ 耐震補強計画の策定経費及び耐震補強工事に要する経費の領収書等の写し
□ その他、市長が必要と認めるもの

※報告書・添付書類併せ、二部提出すること