様式第11号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　（宛先）湖西市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

湖西市建築物等耐震改修促進事業完了実績報告書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた湖西市建築物等耐震改修促進事業について、下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

〔事業の概要〕
1　完了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
2　事業の区分　　　　□木造住宅除却事業　　□木造住宅移転事業
3　所在地　　　　　　湖西市　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　移転先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5　添付書類
□　事業に要する経費の領収書等の写し
□　除却工事後の写真
□　除却建築物に係る建築基準法第15条第1項の規定による建築物除却届の写し
□　移転事業にあっては、移転先住所の住民票の写し
□　その他、市長が必要と認めるもの

※報告書・添付書類併せ、二部提出すること