様式第3号(第7条関係)　　　　　　　　　（表）
年　　月　　日　　
　（宛先）湖西市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

湖西市建築物等耐震改修促進事業費補助金交付申請書

　　湖西市建築物等耐震改修促進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

〔事業の概要〕
1　事業の区分　　　　　□建築物耐震診断事業
2　所在地　　　　　　　湖西市　　　　　　　　　　　　　　　　（自己所有・他者所有）
3　用　途　　　　　　　□住宅　　□その他（　　　　　　）
4　建設時期　　　　　　　　　　年　　　　　月
5　建築物の概要　　　　延床面積　　　　　m2　　構造　　　　　造　階数　　　　　階
6　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円
7　算出方法　　　　　 ①補助対象経費　　　　　　　 　 　　　　　　円（税込）
　　　　　　②基準額　　　　　　　　　　 　 　　　　　　円
①、②どちらか少ない額×2/3＝　 　　　　　　円
8　事業予定期間　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日
9  耐震診断方法等　　　
　・耐震診断の方法　( 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   )
　・診断者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
資格　(    　　級)建築士(　    　　)登録　第　　 　 　　　　 　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
10　添付書類　(裏面のとおり)

(裏)
　添付書類

□案内図(縮尺1/2500以上)
□配置図、平面図及び延床面積求積図
□昭和56年5月31日以前に建築及び同日において工事中で
あったことを証明する書類
□所有者以外による申請の場合は所有者の承諾書
□耐震診断に要する経費の見積書の写し
□その他、市長が必要と認めるもの

※申請書・添付書類併せ、二部提出すること