様式第14号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　（宛先）湖西市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

湖西市建築物等耐震改修促進事業完了実績報告書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた湖西市建築物等耐震改修促進事業について、下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

〔事業の概要〕
1　完了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
2　事業の区分　　　　□建築物耐震診断事業
3　所在地　　　　　　湖西市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　耐震診断結果等
耐震評点　X方向　　　　　Y方向　　　　　
診断者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
資格　静岡県耐震診断補強相談士　第　　　　　　　　　　号
             　　　　 　　(　　　級)建築士(　　　)登録　第　　 　 　　　　 　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5　添付書類
□　耐震診断結果報告書
□　耐震診断評定書の写し（静岡県建築士事務所協会耐震評定委員会又はＳＰＲＣ委員会に診断結果を諮らなければならない建築物に限る。）
□　事業対象建築物の配置図、各階平面図、伏図及び軸組図
□　事業に要する経費の契約書及び領収書等の写し
□　その他、市長が必要と認めるもの
※報告書と添付書類を併せて、２部提出すること