様式第1号(第6条関係)
防災管理者等資格講習申込書
区分	□防災管理新規講習 □甲種防火管理新規講習 □乙種防火管理講習
□防災管理再講習   □甲種防火管理再講習	
本籍地		
現住所	
TEL      (      )	
ふ　り　が　な
氏　　　　　名	
	
生年月日		
事業所名	

施行令別表第一の区分（　　　　　）

事業所所在地	
TEL      (      )	
役職名等		受講年月日	　　　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　年　　月　　日　	
※	受 付 欄	写   真	

貼付け欄
4.5cm×3.5cm

運転免許証等
貼り付け欄

※	交 付 番 号		
　 第      号		
備考　1　運転免許証等とは本人であることを顔写真によって確認できるもの｡
2　写真の場合は4.5cm×3.5cm､無帽無背景｡パソコンでの写真印刷可｡
3　貼付け欄に写真若しくは運転免許証等のコピーをのりづけすること｡
4　申込書の｢□｣欄は､いずれかにレ印してください｡
※欄は､記入しないこと｡