様式第12号(第15条関係)
煙火	打上げ

仕掛け	届出書	

年　　　月　　　日
　(宛先)
　湖西市消防本部消防長	
届出者	住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名		
TEL　 　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ、仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　3　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
　　　4　※の欄は、記入しないこと。