様式第11号(第15条関係)
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書
年　　　月　　　日
　(宛先)
　湖西市消防本部消防長	
届出者	住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名		
TEL　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自
至	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
従事者又は監視者の氏名	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　3　※の欄は、記入しないこと。
　　　4　当該行為を行う場所の略図を添付すること。