様式第4号(第12条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日
　(宛先)
　湖西市消防本部消防長	
申請者	住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名		
ＴＥＬ

　火災予防条例第33条第1項の規定による指定場所における喫煙等の禁止行為について、解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　(用途)	
	指定場所	　	
解除を受けようとする行為	種類	　　　喫煙　・　裸火使用　・　危険物品持込み	
	期間	　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職・氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
火災予防上講じた措置	　	
※　受付欄	　　　　　　　※　経　　　過　　　欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　3　行為日における自衛消防組織の概要を添付すること。
　　　4　行為者が2人以上の場合は、その所属及び氏名を記載した書類を添付すること。
　　　5　※の欄は、記入しないこと。