様式第10号(第14条関係)
水素ガスを充填する気球の設置届出書
年　　月　　日
　(宛先)
　　湖西市消防本部消防長	
届出者	住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名		
TEL　　　　　　　　　　　 　	
設置請負者	住所	TEL　　　　　　　	
	名称	　	
監視人氏名	　	
設置期間	掲揚	自　　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　　　　至	
設置目的	　	
設置場所	地名・地番	　	
	地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充てん又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径体積	　	材質厚さ	　	
	掲揚綱	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	灯数	　	配線の方法	直列　・　並列	
		電線の種類	　	断面積	　	
総重量	　	その他必要な事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	けい留	　			
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※の欄は、記入しないこと。
　　　3　設置場所付近の見取図、気球見取図及び電飾の配線図を添付すること。