様式第19号(第18条関係)
少量危険物等タンク検査申出書
年　　月　　日
　(宛先)
　湖西市消防本部消防長	
申出者	住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名		
TEL 　　　　　　　　　　　　　	
製造者	住所	　	
	氏名	　	
製造年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
検査の種類	　　水張検査・水圧検査	
タンクの構造等	種類	　	
	形状	　	容量	ℓ　	
	寸法	mm	
	材質記号及び板厚	mm	
タンクの最大常用圧力	kPa	
検査希望年月日	年　　　　月　　　　日	
検査希望場所	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※　経過欄	※　　手数料欄	
　	検査　　　年　　月　　日

検査番号　　第　　　　　号	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※の欄は、記入しないこと。
　　　3　タンクの構造明細図書を添付すること。