様式第17号(第17条関係)
少量危険物・指定可燃物　貯蔵(取扱い)届出書
年　　月　　日
　(宛先)
　湖西市消防本部消防長	
届出者	住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名		
TEL 　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類別・品名最大数量及び指定数量の倍数	類別	品名	最大貯蔵数量	一日取扱数量	倍数	
	　	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定日又は期間	　	
貯蔵又は取扱いの場所の位置・構造及び設備の概要	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※の欄は、記入しないこと。
　　　3　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。