様式第7号（第14条関係）		
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備
一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖設備
火花を生ずる設備・放電加工機	設置届出書	
年　　　月　　　日
　(宛先)　湖西市消防本部消防長	
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住所

（電　話　　　　-　　　　-　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
	
防火
対象物	所在地	

電　話　　　-　　　　-　　　　	
	名称		主要用途		
設置
場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等
又は特殊消防
用設備等		
	構造		階層				

届出設備
	設備の種類		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の
概　　要		
	使用する
燃料・
熱源・
加工液	種　　　　　　類	使　　　　用　　　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事
施工者	住所	

電　話　　　-      -       	
	氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事業所の所在地を記入すること。
2　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
3　設備の種類欄には、鉄鋼溶鉱炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
4　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記入して添付すること。
5　※印の欄は、記入しないこと。
6　当該設備の設計図書を添付すること。