様式第1号（第5条関係)
　　年　　月　　日

（宛先）湖西市長

（受注者）
所 　在　 地　
商号又は名称　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

現場代理人の離脱届

湖西市建設工事現場代理人取扱要綱第5条第2項の規定により、下記の工事の現場代理人が、工事現場を短期間離れることについて届け出ます。

記

対　象　工　事　名	

工事現場を離れる期間	
　　　　年　　月　　日  ～  　　　　年　　月　　日	

代理の現場代理人	

※　工事担当課に提出してください。
※　代理の現場代理人の雇用を証する書面を添付してください。