様式第3号（第10条関係)
　　年　　月　　日

（宛先）湖西市長

（受注者）
所 　在　 地　
商号又は名称　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　

営業所専任技術者の配置届

湖西市建設工事現場代理人取扱要綱第10条の規定により、下記の工事における現場代理人として営業所専任技術者を配置したいので届け出ます。
なお、同要綱第9条に規定する兼務要件を満たしていること及び同条に規定する施工管理等を遵守することを誓約します。

記

対　象　工　事　名	

所属している営業所の所在地	

※　工事担当課に提出してください。
（主任技術者等通知書と同時に提出してください。）
※　別紙「工事の状況」を添付してください。

別紙
工事の状況

工事名		契約金額	万円	
(予定)現場代理人		連絡先		
不在時の対応者氏名		連絡先		
施工場所		
工期	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
工事概要		
移動距離	Km	移動時間	分	
※　移動距離……所属している営業所と工事現場の最短移動距離