○湖西市地域密着型サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成20年3月25日
告示第59号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者又は法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者に対する指導及び監査について、基本的事項を定めることにより、指定地域密着型サービス、指定地域密着型介護予防サービス及び指定介護予防支援事業(以下「地域密着型サービス等」という。)の事業者の適正な運営とサービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(対象サービス事業者)
第2条 指導及び監査の対象は、次の各号に定める者(以下「サービス事業者等」という。)とする。
(1) 指定地域密着型サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(2) 指定地域密着型介護予防サービス事業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(3) 指定介護予防支援事業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(実施機関等)
第3条 指導及び監査は、健康福祉部高齢者福祉課が実施するものとし、市長が指定したサービス事業者等において、他の保険者の指定を同時に受けているサービス事業者等については、必要に応じて当該指定をした保険者と合同で実施することができる。
2 指導及び監査は、高齢者福祉課長が指名した職員2名以上で行うものとする。
(平28告示157・令3告示67・一部改正)
(指導の方針及び項目)
第4条 指導は、サービス事業者等に対し、法令等に定める地域密着型サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する基準等について周知徹底させることを方針とし、指導を行う項目は、主に高齢者の自立支援、尊厳の保持の観点から、国の示す指導重点事項に基づき定めるものとする。
(指導の種類)
第5条 指導の種類は、次のとおりとする。
(1) 実地指導
実地指導は、次のいずれかに該当する場合、指導の対象となるサービス事業者等の事業所において実地に行う。ただし、新たに地域密着型サービス等を開始したサービス事業者等であるときは、事業開始後概ね1年以内に実施する。
ア 前3か年度に実地指導を行っていないとき。
イ 前回の実地指導の内容により、実地指導が必要と認められるとき。
ウ 利用者、家族等からの情報提供により、実地指導が必要と認められるとき。
エ 市が行う給付適正化事業の内容により、実地指導が必要と認められるとき。
オ その他、特に実地指導が必要と認められるとき。
(2) 集団指導
集団指導は、特に必要があると認められる場合に、指導の対象となるサービス事業者等を一定の場所に集めて、講習等の方法により行う。
(指導方法)
第6条 指導の実施にあたっては、次のとおりとする。
(1) 実地指導
ア 指導通知
高齢者福祉課長は、指導日の1か月前までにサービス事業者等に対し、指導日時、指導職員の職及び氏名その他必要な事項について、実地指導の実施通知(様式第2号)により通知する。
イ 指導方法
サービス事業者等の運営状況等について、関係書類等を基に役職員等から説明を求める面談方式で行う。
(2) 集団指導
高齢者福祉課長は、指導日の1か月前までにサービス事業者等に対し、指導日時、指導の場所、指導内容その他必要な事項について文書で通知する。
(令3告示67・一部改正)
(実施上の留意事項)
第7条 指導は公平かつ懇切丁寧を旨とし、指導援助的態度で実施し、努めて関係者の理解と自発的協力が得られるように配意するものとする。
2 指導の過程においては、直接の担当者からの事情聴取のみに終始することなく、責任者を中心に進め、相互信頼を基礎として十分に意見交換を行い、一方的判断を押しつけることのないよう留意するものとする。
3 指導の結果、問題点を認めたときは、発生原因の究明に努めるものとする。
(監査への変更)
第8条 実地指導中に次に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに「平成18年10月23日厚生労働省老健局長老発第1023001号介護保険施設等監査指針」に定めるところにより監査を行うことができる。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を与えるおそれがあると判断したとき。
(2) 介護報酬に誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求であると認められるとき。
(講評等)
第9条 指導を行った職員は指導の終了後、サービス事業者等の長及び関係職員の出席を求め、その結果について講評し、改善が必要な事項を口頭で指示するものとする。
2 指導を行った職員は、改善が必要な事項その他の問題点について関係者の理解を求め、その発生原因と是正改善の方法について協議し、又は意見交換を行い、併せてサービス事業者等としての意見又は要望を聴取するものとする。
3 講評に当たって、指導を行った職員だけで判断することが困難と認められる事項については、検討のうえ、後日必要な指導を行う。
(改善の指示及び確認)
第11条 指導の結果、改善又は是正を要する事項については、その内容を具体的に文書をもってサービス事業所等の長に対して指示するものとし、期限を付して指示事項に対する改善の、結果又は計画について改善報告書の提出を求めるほか、必要に応じて、その状況を確認するものとする。
(改善指導に対する是正措置状況報告)
第12条 高齢者福祉課長は、サービス事業者等の長から、実地指導結果に係る是正・改善計画等(様式第5号)により是正改善状況の報告があったときは、改善指導に対する是正改善の状況を健康福祉部長に報告するものとする。
(令3告示67・一部改正)
(指導による指摘に伴う介護給付費の返還措置)
第13条 サービス事業者等に対する実地指導において、地域密着型サービス等の内容又は介護、給付費の算定及び請求に関し不当な事実を確認したときは、当該サービス事業者等に対し、指摘を受けた事項に係る自主点検の指示を行う。この場合、指摘を受けた事項について要介護者及び要支援者(以下「要介護者等」という。)全員の介護給付費明細書等関係書頬を対象に、原則として事業開始日からの状況を自主点検させ、その結果を高齢者福祉課へ報告させるものとし、返還すべき内容が確認されたときは、自主返還の指示を行う。
2 当該サービス事業者等は、国民健康保険団体連合会に介護給付費の不当請求について自主返還する旨を連絡し、適切な方法により返還を行う。要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、当該要介護者等に過払い分を返還する。
3 当該サービス事業者等は、不当請求分に係る自主返還が完了したときは、高齢者福祉課に返還内容及び返還額等を、介護給付費等の返還について(様式第6号)により報告する。
4 一定期間が経過しても自主点検又は返還を行わない事業者については、速やかに監査を実施するものとする。
(令3告示67・一部改正)
(指導結果の管理)
第14条 サービス事業者等の現況及び過去の指導状況を把握し、効果的な指導を行うために、指導結果をサービス事業者等の台帳とともに管理するものとする。
(監査方針)
第15条 監査は、サービス事業者等の地域密着型サービス等の内容について、指定取消し等の各規定に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを方針とする。
(監査の実施)
第16条 監査は次の各号のいずれかに該当する場合に行うものとする。
(1) サービスの提供に当たり、不正等があった、若しくはあったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に当たり、不正等があった、若しくはあったことを疑うに足りる理由があるとき。
(3) 法第78条の4、第115条の14又は第115条の24に規定する基準について、重大な違反があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(4) 度重なる指導によってもサービスの提供又は介護報酬の請求について改善が見られないとき。
(5) 正当な理由なく実地指導を拒否したとき。
(平28告示157・一部改正)
(監査方法等)
第17条 高齢者福祉課長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告、帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は監査を命じた職員に関係者に対して質問させ、又は当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。
(令3告示67・一部改正)
(監査後の措置)
第18条 高齢者福祉課長は、監査結果に基づき、次のとおり措置を行う。
(1) 行政上の措置
ア 勧告
サービス事業者等が厚生労働省令で定める人員、設備及び運営に関する基準に違反することが確認された場合、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
なお、勧告を行った場合は、静岡県知事にその旨を報告するものとし、勧告に従わなかったときは、その旨を公表するものとする。
勧告を受けた場合において当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
イ 命令
サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
なお、命令を行った場合は、その旨を公示するとともに静岡県知事に報告するものとする。
命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
ウ 指定の取消し、指定の全部又はその一部の効力の停止
市長は、法第78条の10、第115条の19又は第115条の29のいずれかに該当する場合は、静岡県知事と協議を行ったのち、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部又は一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。
(2) 聴聞等
監査の結果、当該サービス事業者等が指定の取消し等に該当すると認められる場合は、監査後、指定の取消し等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。
ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(3) 処分の通知
指定の取消し等を行ったときは、当該サービス事業者等に対し、措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立てに関する事項等について文書により通知を行う。
なお、指定の取消し等に至らないと認められる場合には、実地指導に準じた指導を行う。
(4) 経済上の措置
命令又は指定の取消し等の場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。
(5) 行政上の措置の公表等
監査の結果、指定の取消し等を行ったときは、法第78条の11、第115条の20及び第115条の30の規定に基づき、速やかにその旨を静岡県知事に対し届出を行い、国民健康保険団体連合会に連絡するとともに、公示する。
(平28告示87・平28告示157・令3告示67・一部改正)
(情報の提供)
第19条 市長は、施設に対して実施した指導又は監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、静岡県知事、関係する保険者又はサービス事業者等を指定している他の市町村長へその情報を提供するものとする。
附則
1 この要綱は、平成20年4月1日から施行する。
(平22告示392・旧附則・一部改正)
2 新居町の編入の日の前日までに、新居町地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成19年新居町告示第60号)の規定によりされた手続その他の行為は、この要綱の相当規定によりされたものとみなす。
(平22告示392・追加)
附則(平成22年3月19日告示第392号)
この要綱は、平成22年3月23日から施行する。
附則(平成28年3月30日告示第87号)抄
1 この要綱は、平成28年4月1日から施行する。
附則(平成28年5月2日告示第157号)
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(令和3年3月30日告示第67号)
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(令和3年4月1日告示第81号)
1 この要綱は、公布の日から施行する。
2 この要綱の施行の際、この要綱による改正前の様式の用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
(平28告示157・一部改正)
(令3告示81・一部改正)
(令3告示81・一部改正)
