湖西市未熟児養育医療制度

更新日:2023年06月06日

  湖西市では、身体の発育が未熟なまま出生し、医師によって入院養育が必要と認められた乳児で、指定医療機関に入院した場合、その治療に必要な医療費を公費負担します。

対象となる児

湖西市に住民票がある未熟児で、以下のどちらかに該当する児

1.出生時体重が2,000グラム以下の児

2.医師によって入院養育が必要と認められた児

給付内容

・診療、薬剤、治療材料の支給、医学的処置等(入院分のみ)

※医療費のうち、保険診療分の自己負担額と食事療養費が対象となります。ただし、保険診療外(差額ベッド代やおむつ代等)分については対象外です。

※世帯の市町村民税に応じて自己負担金が発生しますが、委任状兼同意書の提出で、子ども家庭課が子ども医療費制度に代行で請求しますので、最終的な自己負担はありません。

申請について

入院中に速やかに申請してください。(退院後の申請は認められないことがあります)

申請に必要な書類

申請に必要な書類

1

養育医療給付申請書

養育医療給付申請書(PDFファイル:54.9KB)

 

2

養育医療意見書

養育医療意見書(PDFファイル:51.4KB)

医療機関にて記入してもらってください

3

世帯調書

世帯調書(PDFファイル:94.7KB)

 

4

委任条件同意書

委任状兼同意書(PDFファイル:32.8KB)

 

5

こども医療費助成金

支給申請書

こども医療費助成金支給申請書(PDFファイル:85.7KB)

 

6

医療を受ける児の

健康保険証(写しでも可)

 

まだ発行されていない場合は、加入予定の保護者の保険証を持参してください。

児の保険証が発行されたら、提出してください。

7

マイナンバーがわかるもの

 

マイナンバーカードなど

(世帯全員分)

上記書類のうち1~5については、子ども家庭課窓口でも配布しています。

この記事に関するお問い合わせ先

こども未来課 子育て応援係

〒431-0442
静岡県湖西市古見1044
電話番号:053-576-4794 ファクス番号:053-576-1220メールでのお問い合わせはこちら

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