後期高齢者医療制度の給付・各種申請様式について
目次
- 医療費が高額になったとき（高額療養費制度、減額証・限度額適用認定証）
- 被保険者が死亡したとき（葬祭費・相続人代表の届）
- コルセットなどの治療用装具を作製したとき（療養費：補装具）
- 保険証を提示せずに診療をうけたとき（療養費：一般診療）
- 海外で病院にかかったとき（療養費：海外診療）
- 交通事故にあったとき（第三者行為）
- 各種申請様式および委任状
医療費が高額になったとき
高額療養費制度
1か月間（同じ月内）に受診した病院や薬局等に支払った医療費の自己負担額が高額になったときは、申請によって限度額を超えた分を高額療養費として支給します。
初めて対象になる人には、医療機関受診の3か月後以降に市役所から通知しますので、必ず申請してください。
一度申請をすれば、それ以降は申請が不要となります。
自己負担限度額表（月額）
| 所得区分 | 自己負担割合 | 自己負担限度額（月額） | |
| 外来のみ（個人単位） | 外来＋入院（世帯単位） | ||
| 現役並み3 | 3割 | 252,600円+（医療費-842,000円）×1％〈140,100円〉 | |
| 現役並み2 | 167,400円+（医療費-558,000円）×1％〈93,000円〉 | ||
| 現役並み1 | 80,100円+（医療費-267,000円）×1％〈44,400円〉 | ||
| 一般2 | 2割 | 18,000円または、6,000円+（医療費-30,000円）×10％の低い方を適用（年間上限144,000円）※医療費が30,000円未満の場合は、30,000円として計算する。 | 57,600円〈44,400円〉 |
| 一般1 | 1割 | 18,000円 （年間上限額144,000円） |
57,600円〈44,400円〉 |
| 低所得者2 | 8,000円 | 24,600円 | |
| 低所得者1 | 8,000円 | 15,000円 | |
※過去12か月以内に4回以上「外来+入院」の高額療養費の支給があった場合、4回目以降から限度額が〈 〉内の金額となります。
減額証・限度額適用認定証
●低所得者2、低所得者1に該当する人
請求支払い時に減額を受けるためには、「減額認定証」が必要になります。また、「入院時の食事代の減額」がありますので、入院する際には交付申請をしてください。（申請日の属する月から減額対象となります。）
●現役並み2、現役並み1に該当する人
請求支払い時に減額を受けるためには、「限度額適用認定証」が必要になりますので、交付申請をしてください。
●現役並み3、一般2、一般1に該当する人
認定証の交付はありません。保険証のみで上記の区分の請求になるため交付申請は不要です。
※自分がどの区分に該当するかわからない場合は、市役所保険年金課（053-576-4530）へお問い合わせください。
また、郵送でも手続きができます。申請書を郵送するため、市役所保険年金課へご連絡ください。
被保険者が死亡したとき
葬祭費・相続人代表の届
被保険者が亡くなられた場合、静岡県後期高齢者医療広域連合から喪主（葬祭を行った人）に葬祭費（5万円）を支給します。
市役所保険年金課または新居地域センターで葬祭費の支給申請及び相続人代表者に関する届の手続きを行ってください。
【持ち物】
・亡くなった被保険者の保険証
・喪主名義の通帳（振込先口座がわかるもの）
・喪主名のわかる葬儀関係書類（会葬礼状、葬儀の領収書など）
・相続人代表者名義の通帳（振込先口座がわかるもの）
・相続人代表者の認印（シャチハタ不可）
※ゆうちょ銀行を希望される場合は、店名や口座番号が記載されたページの写しが必要となります。必ず通帳をご持参ください。
コルセットなどの治療用装具を作製したとき
お医者さんの指示により、コルセットやギブスなどの治療用装具を作製したときは、申請によって作製した費用から一部負担金を除いた金額を支給します。
市役所保険年金課または、新居地域センターで手続きが行えます。
【持ち物】
・保険証
・医師の意見書（指示書）
・領収書
・補装具明細書（ある場合のみ）
・被保険者本人の通帳（振込先口座がわかるもの）
※ゆうちょ銀行を希望される場合は、店名や口座番号が記載されたページの写しが必要となります。必ず通帳をご持参ください。
保険証を提示せずに診療を受けたとき
急病などのやむを得ない理由で保険証を提示せずに診療を受け、医療費の全額を支払ったときは、申請によって支払った費用の一部を支給します。
【持ち物】
・保険証
・領収書
・診療報酬明細書
・被保険者本人の通帳（振込先口座がわかるもの）
※ゆうちょ銀行を希望される場合は、店名や口座番号が記載されたページの写しが必要となります。必ず通帳をご持参ください。
海外で病院にかかったとき
旅行中等海外でやむを得ない事情で保険証を提示できずに治療を受けたときは、帰国後申請によって医療費から一部負担金を除いた金額を支給します。
ただし、治療目的の海外渡航の場合は適用されません。
市役所保険年金課で手続きが行えます。
【持ち物】
・保険証
・領収書（原本）
・診療報酬明細書（原本）、薬局の場合は調剤報酬明細書（原本）
・領収書、診療報酬明細書等の翻訳文（翻訳者の住所、氏名が記載され、押印されているもの）
・被保険者本人の通帳（振込先口座がわかるもの）
※ゆうちょ銀行を希望される場合は、店名や口座番号が記載されたページの写しが必要となります。必ず通帳をご持参ください。
交通事故にあったとき
第三者行為
交通事故など第三者の行為によってケガをした場合、届出をすることで後期高齢者医療制度で治療が受けられます。
※後期高齢者医療で治療を受ける場合は、必ず届け出をしてください！
かかった医療費は、加害者が負担するのが原則です。静岡県後期高齢者医療広域連合が、医療機関に一時立て替え払いを行い、後日加害者に請求します。
市役所保険年金課で届け出てください。
【持ち物】
・保険証
・第三者行為による傷病届
・事故発生状況報告書
・念書
・誓約書
・交通事故証明書
各種申請様式および委任状
各種申請様式
・各種申請書は、静岡県後期高齢者医療広域連合のウェブサイトにてダウンロードしてください。
また、市役所窓口でも配布をしています。
委任状
療養費などの申請をする際に、被保険者本人以外の口座に振り込みを希望する場合は、委任状が必要となります。必要事項を記入のうえ、申請書に添付してください。
委任状は窓口でも配布しています。
郵送をご希望の場合は、市役所保険年金課（053-576-4530）までご連絡ください。
・療養費用（高額療養費、補装具、一般診療など）
・葬祭費用（喪主以外の方の口座へ振り込みを希望される場合に必要です）
・高額介護合算療養費用
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更新日：2023年10月26日