後期高齢者医療制度の給付・各種申請様式について

• 医療費が高額になったとき（高額療養費制度、自己負担限度額等の適用について）
• 被保険者が死亡したとき（葬祭費・相続人代表の届）
• コルセットなどの治療用装具を作製したとき（療養費：補装具）
• 保険証を提示せずに診療をうけたとき（療養費：一般診療）
• 海外で病院にかかったとき（療養費：海外診療）
• 交通事故にあったとき（第三者行為）
• 各種申請様式および委任状

医療費が高額になったとき

1か月間（同じ月内）に受診した病院や薬局等に支払った医療費の自己負担額が高額になったときは、申請によって限度額を超えた分を高額療養費として支給します。

初めて対象になる人には、医療機関受診の3か月後以降に市役所から通知しますので、必ず申請してください。

一度申請をすれば、それ以降は申請が不要となります。

※過去12か月以内に4回以上「外来+入院」の高額療養費の支給があった場合、4回目以降から限度額が〈 〉内の金額となります。 

マイナ保険証を利用して医療機関の窓口で受付することで、医療機関ごとの窓口負担が自己負担限度額までになります。

※長期入院該当の適用を受ける場合は、マイナ保険証の利用登録の有無に関わらず、申請が必要です。

申請により、限度区分等の情報を記載した資格確認書を交付します。

医療機関の受診時に、限度区分等が記載された資格確認書を提示することで、医療機関ごとの窓口負担が自己負担限度額までになります。限度区分等が記載された資格確認書の交付を受けていない方は、申請手続きが必要です。

※現役並み3、一般2、一般1に該当する人は、限度区分等の記載がない資格確認書でも医療機関ごとの窓口負担が自己負担限度額までになるため、交付申請は不要です。

※自分がどの区分に該当するかわからない場合は、市役所保険年金課（053-576-4530）へお問い合わせください。

※郵送でも申請ができます。申請書を郵送するため、市役所保険年金課へご連絡ください。

被保険者が死亡したとき

被保険者が亡くなられた場合、静岡県後期高齢者医療広域連合から喪主（葬祭を行った人）に葬祭費（5万円）を支給します。

市役所保険年金課または新居地域センターで葬祭費の支給申請及び相続人代表者に関する届の手続きを行ってください。

【持ち物】

・亡くなった被保険者の資格確認書・保険証等

・喪主名義の通帳（振込先口座がわかるもの）

・喪主名のわかる葬儀関係書類（会葬礼状、葬儀の領収書など）

・相続人代表者名義の通帳（振込先口座がわかるもの）

・相続人代表者の認印（シャチハタ不可）

※ゆうちょ銀行を希望される場合は、店名や口座番号が記載されたページの写しが必要となります。必ず通帳をご持参ください。

コルセットなどの治療用装具を作製したとき

お医者さんの指示により、コルセットやギブスなどの治療用装具を作製したときは、申請によって作製した費用から一部負担金を除いた金額を支給します。

市役所保険年金課または、新居地域センターで手続きが行えます。

【持ち物】

・マイナンバーカード又は資格確認書

・医師の意見書（指示書）

・領収書

・補装具明細書（ある場合のみ）

・被保険者本人の通帳（振込先口座がわかるもの）

※ゆうちょ銀行を希望される場合は、店名や口座番号が記載されたページの写しが必要となります。必ず通帳をご持参ください。

マイナ保険証・資格確認書を提示せずに診療を受けたとき

急病などのやむを得ない理由でマイナ保険証又は資格確認書を提示せずに診療を受け、医療費の全額を支払ったときは、申請によって支払った費用の一部を支給します。

【持ち物】

・マイナンバーカード又は資格確認書

・領収書

・診療報酬明細書

・被保険者本人の通帳（振込先口座がわかるもの）

※ゆうちょ銀行を希望される場合は、店名や口座番号が記載されたページの写しが必要となります。必ず通帳をご持参ください。

海外で病院にかかったとき

旅行中等海外でやむを得ない事情でマイナ保険証又は資格確認書を提示できずに治療を受けたときは、帰国後申請によって医療費から一部負担金を除いた金額を支給します。

ただし、治療目的の海外渡航の場合は適用されません。

市役所保険年金課で手続きが行えます。

【持ち物】

・マイナンバーカード又は資格確認書

・領収書（原本）

・診療報酬明細書（原本）、薬局の場合は調剤報酬明細書（原本）

・領収書、診療報酬明細書等の翻訳文（翻訳者の住所、氏名が記載され、押印されているもの）

・被保険者本人の通帳（振込先口座がわかるもの）

※ゆうちょ銀行を希望される場合は、店名や口座番号が記載されたページの写しが必要となります。必ず通帳をご持参ください。

交通事故にあったとき

交通事故など第三者の行為によってケガをした場合、届出をすることで後期高齢者医療制度で治療が受けられます。

※後期高齢者医療で治療を受ける場合は、必ず届け出をしてください！

かかった医療費は、加害者が負担するのが原則です。静岡県後期高齢者医療広域連合が、医療機関に一時立て替え払いを行い、後日加害者に請求します。

市役所保険年金課で届け出てください。

【持ち物】

・マイナンバーカード又は資格確認書

・第三者行為による傷病届

・事故発生状況報告書

・念書

・誓約書

・交通事故証明書

各種申請様式および委任状

各種申請書は、静岡県後期高齢者医療広域連合のウェブサイトにてダウンロードしてください。

また、市役所窓口でも配布をしています。

療養費などの申請をする際に、被保険者本人以外の口座に振り込みを希望する場合は、委任状が必要となります。必要事項を記入のうえ、申請書に添付してください。

委任状は窓口でも配布しています。

郵送をご希望の場合は、市役所保険年金課（053-576-4530）までご連絡ください。

・療養費用（高額療養費、補装具、一般診療など）

療養費用委任状(Wordファイル:36KB)

療養費用委任状（記入例）(PDFファイル:67.8KB)

・葬祭費用（喪主以外の方の口座へ振り込みを希望される場合に必要です）

葬祭費用委任状(Wordファイル:36KB)

葬祭費用委任状（記入例）(PDFファイル:68.3KB)

・高額介護合算療養費用

高額介護合算療養費用委任状(PDFファイル:43.8KB)

高額介護合算療養費用委任状（記入例）(PDFファイル:71.8KB)