若年がん患者妊孕性（にんようせい）温存治療費補助事業（妊孕性温存治療）

湖西市では、将来子どもを産み育てることを望む小児・若年世代（AYA世代）のがん患者等の方が、将来に希望を持って治療に取り組むことができるよう、妊孕性（にんようせい）温存療法に要した費用の一部を補助する事業を実施しています。

妊孕性温存治療とは、生殖に影響を与える恐れ（妊娠ができなくなる等）のあるがん治療等を始める前に、卵巣、卵子、精子、胚（受精卵）を凍結保存することで、将来こどもを授かる可能性を残すことができる治療のことです。

以下の全ての要件を満たしている方

• 申請時点で湖西市に住所を有していること
• 静岡県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊孕性温存治療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められていること（子宮摘出が必要な場合等、本人が妊娠できないことが想定される場合は除く。）
  また、妊孕性を低下させるおそれのある原疾患治療前を基本としているが、治療中及び治療後であっても医学的な必要がある場合には対象とする。
• 妊孕性温存治療の凍結保存時に43歳未満であること（胚の凍結保存に係る治療の場合は、原則、治療開始時点で法律婚の関係にある夫婦のうち妊孕性温存療養対象者である女性に限り、生まれてくる子の福祉に配慮しながら、事実婚(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情（事実婚関係）にある場合をいう。)にある者も対象とする。）
• 補助金の交付を受けようとする方が、市税などを滞納していないこと（当該補助金の交付を受けようとする方が未成年の場合にあっては、法定代理人が市税を滞納していないこと）

小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業についてはこちらでご確認下さい。

（AYA（アヤ）世代がんとは、思春期・若年成人に発症するがんを指します。）

「1.対象となる方」に加え、以下の（1）～（3）の条件を全て満たす方

(1)次の（ア）から（エ）のいずれかに該当する原疾患の治療を受けている方

（ア） ガイドライン^注1の妊孕性低下リスク分類に示された治療

（イ） 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）等

（ウ） 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等

（エ） アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等

（2）別表に示す医療機関^注2において妊孕性温存治療を受けた方

（3）妊孕性温存治療の研究への臨床情報等の提供をすることに同意する方。
ただし、補助の対象者が未成年者である場合は、その親権者又は未成年後見人が同意した場合（補助金の交付を受けようとする者が当該提供に係る説明を受けることができる場合は、当該説明を受けた場合に限る。）とすること。

^注1小児・AYA世代がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン（一般社団法人日本癌治療学会編）

「1.対象者となる方」に加え、以下の（1）と（2）の条件を全て満たす方

（1）ガイドライン^注1に基づき、がん治療等により生殖機能が低下する又は失うおそれがあると医師に診断された方

（2）別表に示す医療機関^注2において妊孕性温存治療を受けた方

別表

^注2県内の医療機関に関しては、下の「がん等の病気で妊孕性温存のために治療を受ける皆さんへ」でご確認下さい。

補助金の額は、対象者1人につき通算2回を限度として以下の表のとおりです。

• 妊孕性温存治療に要する費用(初回の保存に要する費用を含む)のうち、保険適用対象外の費用を助成します。
• 入院費、入院時の食事代等の治療に関係のない費用、及び2回目以降の凍結保存の維持に係る費用は対象外です。
• 医師の判断で治療を途中で中止した場合、それまでに要した費用も対象です。ただし、体調不良等により採卵を行わず治療を中止した場合は対象外となります。
• 湖西市特定不妊治療費補助金又は他の地方公共団体が実施する同様の交付の対象となる経費が含まれている場合には、当該経費部分についてはこの補助金の対象外です。

1人につき通算2回まで（他自治体から同様の補助を受けたものも含みます。）

妊孕性温存治療（費用の支払いまでを含む）を行った年度の末日までに、必要な書類を市健康増進課まで提出してください。（郵送可）

妊孕性温存治療（費用の支払いまでを含む）を行った年度の末日までに、必要な書類を提出してください。

また、対象者が未成年の場合は、保護者の方が申請してください。

1.  妊孕性温存治療費補助金交付申請書（様式第1号）(PDFファイル:51.3KB)

2.  関係機関への照会等に係る同意書（様式第2号）(PDFファイル:436KB)

3.  妊孕性温存治療補助金交付申請に関する証明書（妊孕性温存治療実施医療機関）（様式第3号）(PDFファイル:67.9KB)

（小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存治療支援事業により補助金を受けている場合は、当該補助セイン正に使用する実施証明書の写し）

4．妊孕性温存治療費補助金交付申請に関する証明書（原疾患治療実施医療機関）（様式第4号）(PDFファイル:62.4KB)

• 化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（女性）（様式4号の2（その1））(PDFファイル:93.9KB)
• 化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（男性）（様式4号の2（その2））(PDFファイル:88.3KB)

5．妊孕性温存治療の一部を連携医療機関で実施した場合

• 領収金額内訳証明書（様式第5号）(PDFファイル:47.6KB)

6．胚の凍結保存に関する費用の補助を受けようとする場合にあっては、次に掲げる書類

• 夫婦又は事実婚関係にある両人の戸籍謄本
• 対象者が事実婚関係の場合は、両人の住民票及び事実婚関係に関する申立書(PDFファイル:436KB)

7.  市税の滞納がないことを証明する書類^注3（市役所1階の税務課で取得）

申請者が未成年の場合にあっては、法定代理人が市税を滞納していないことを証する書類（証明書対象者欄には、この補助金の申請者を記入してください。）

^注3本人、市内に住所を有する同一世帯の親族、直系血族及び納税管理人の方以外の方が申請する場合は、委任状が必要です。下記の各種様式ダウンロードの中から、「9.市税の滞納等がない証明書交付申請書」を印刷し、委任状の欄を記載し、税務課へ提出してください。

各種申請書は県知事あての書式をご使用下さい。

県知事あて申請と同時に行う場合、各種証明は2枚取得する必要はありません。（詳しくはお問合せください。）