若年がん患者妊孕性温存治療費補助事業

将来子どもを産み育てることを望むがん患者の方が、がん治療開始前に生殖機能を温存することで、将来に希望を持ってがん治療に取り組むことができるように、妊孕性（にんようせい）温存療法に要した費用の一部を補助します。

1 申請時に湖西市に住所がある方

2 妊孕性温存治療による影響が、静岡県が指定する医療機関の生殖医療医と原疾患担当医により許容されると認められた方(ただし、子宮摘出が必要な場合等、本人が妊娠できないことが想定される場合は除く。また、妊孕性を低下させるおそれのある原疾患治療前を基本としているが、治療中及び治療後であっても医学的な必要がある場合には対象とする)

3 妊孕性温存治療の凍結保存時に年齢が43歳未満の方

4 他の市町村から同様の補助金を受けていない方

5 他自治体が実施する妊孕性温存治療費の助成を2回以上受けていない方

6 市税などを滞納していない方

7-1 小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業による補助を受けている場合

以下の（1）～（3）の条件を全て満たす方

(1)次のいずれかに該当する原疾患の治療を受けている方

 （ア）ガイドライン^注1の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療

 （イ）長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患（乳がんにおけるホルモン療法等）

 （ウ）造血幹細胞移植が実施される非がん疾患（再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等）

 （エ）アルキル化剤が投与される非がん疾患（全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等）

（2）別表に示す医療機関において妊孕性温存治療を受けた方

（3）妊孕性温存治療の研究への臨床情報等の提供をすることに同意する方。ただし、補助の対象者が未成年者である場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者又は未成年後見人が同意した場合とする。

7-2 小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業による補助を受けていない場合

以下の（1）と（2）の条件を全て満たす方

（1）ガイドライン^注1に基づき、がん治療等により生殖機能が低下する又は失うおそれがあると医師に診断された方

（2）別表に示す医療機関において妊孕性温存治療を受けた方

注1 小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存にに関する診療ガイドライン2017年版（一般社団法人日本癌治療学会編）

別表

補助金の額は、対象者1人につき通算2回を限度として以下の表のとおりです。

妊孕性温存治療に要する費用(初回の保存に要する費用を含む)のうち、保険適用対象外の費用を助成します。

また、医師の判断で治療を途中で中止した場合、それまでに要した費用も対象です。

ただし、入院費、入院時の食事代等の治療に関係のない費用、及び凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

妊孕性温存治療（費用の支払いまでを含む）を行った年度の末日までに、必要な書類を提出してください。

また、対象者が未成年の場合は、保護者の方が申請してください。

1.  妊孕性温存治療費補助金交付申請書（様式第1号）(PDFファイル:51.5KB)

2.  関係機関への照会等に係る同意書（様式第2号）(PDFファイル:33.6KB)

3.  妊孕性温存治療実施証明書（様式第3号）(PDFファイル:42.8KB)

4.  妊孕性温存治療の同意に関する証明書（様式第4号）(PDF:33.2KB)

5.  妊孕性温存治療を実施した医療機関が発行した領収書の写し

6.  市税の滞納がないことを証明する書類^注2

注2 市税の未納がない証明書を税務課で取得してください。

（証明書対象者欄には、この補助金の申請者を記入してください。）