申請書一覧
介護保険に関する申請書等を掲載しています。
一部の申請書等には、個人番号（マイナンバー）の記載が必要となります。
必ず必要書類（以下のファイルをご覧ください）を持参のうえ、手続きを行ってください。
介護保険の申請方法についてのチラシ (PDFファイル: 225.7KB)
認定申請関係
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 要介護（支援）認定・要介護（支援）更新認定申請書（様式第8号） | サービスを利用するための要介護（要支援）認定の申請を行う際に提出するもの | |
| 要介護（支援）認定区分変更申請書（様式第10号） | サービスを利用するための要介護（要支援）認定の区分変更申請を行う際に提出するもの | |
| 要介護認定・要介護認定申請取下届 | 要介護（要支援）認定の申請中に、死亡や転出・医療対応等の理由により申請取下げを行う際に提出するもの |
資格関係
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 被保険者証再交付申請書（様式第7号） | 紛失・汚損等の理由により介護保険被保険者証等の再交付申請を行う際に提出するもの | 【ワード版】被保険者証再交付申請書（様式第7号） 【PDF版】被保険者証再交付申請書（様式第7号） |
| 被保険者証交付申請書（第2号被保険者用）（様式第6号） | 第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が、被保険者証の交付申請を行う際に提出 するもの |
【ワード版】被保険者証交付申請書（第2号被保険者用）（様式第6号） 【PDF版】被保険者証交付申請書（第2号被保険者用）（様式第6号） |
事業者向け
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 要介護認定等の資料閲覧（提供）申請書（様式第1号） | 介護サービス計画等作成のために基本調査結果等が必要となった際に提出するもの
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【ワード版】要介護認定等の資料閲覧（提供）申請書（様式第1号） 【PDF版】要介護認定等の資料閲覧（提供）申請書（様式第1号） |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（様式第12号） | ケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業所が決まった際に提出するもの (注意)要介護認定者用 |
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| 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（様式第21号） | ケアプランの作成を依頼する地域包括支援センター（介護予防支援事業所）が決まった際に提出するもの (注意)要支援認定者用 |
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（様式第24号） |
ケアプランの作成を依頼する小規模多機能型居宅介護事業所が決まった際に提出するもの（注意）要介護認定者用 | |
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（様式第26号） | ケアプランの作成を依頼する介護予防小規模多機能型居宅介護事業所が決まった際に提出するもの（注意）要支援認定者用 |
【ワード版】介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）(Wordファイル:45.5KB) 【PDF版】介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）(PDFファイル:114.6KB) |
| 介護給付費請求取り下げ申立書 | 過誤申立てが必要になったときに提出するもの | 【エクセル版】介護給付費請求取り下げ申立書(Excelブック:37KB) 【PDF版】介護給付費請求取り下げ申立書(PDF:27.6KB) |
| 介護保険事業者事故報告書 | 介護サービス提供中に発生した事故について報告する際に提出するもの |
福祉用具・住宅改修関係
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書（様式第1号） | 介護保険の給付対象となる福祉用具貸与の例外給付を申請する場合に提出するもの | 【ワード版】軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書（様式第1号） 【PDF版】軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書（様式第1号） |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（様式第14号） | 介護保険の給付対象となる福祉用具を購入する場合に提出するもの | 【ワード版】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（様式第14号）(Wordファイル:47KB) 【PDF版】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（様式第14号）(PDFファイル:121.9KB) |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式第15号） | 介護保険の給付対象となる住宅改修を行う場合に提出するもの | 【ワード版】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式第15号） 【PDF版】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式第15号） |
| 住宅改修が必要な理由書 | 住宅改修を申請する際に提出するもの（ケアマネジャー・地域包括支援センター職員が作成する） | 【ワード版】住宅改修が必要な理由書 【PDF版】住宅改修が必要な理由書 |
| 住宅改修の承諾書 | 住宅の所有者が被保険者と異なる場合に提出するもの | 【ワード版】住宅改修の承諾書 【PDF版】住宅改修の承諾書 |
| 委任状 | 福祉用具購入費・住宅改修費の支給を被保険者以外の口座に振り込む場合に提出するもの | 【ワード版】委任状 【PDF版】委任状 |
住所地特例関係
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 住所地特例（適用・変更・終了）届（様式第5号） | 転出し湖西市外の住所地特例適用施設に入所する場合等に提出するもの | 【ワード版】住所地特例（適用・変更・終了）届（様式第5号） 【PDF版】住所地特例（適用・変更・終了）届（様式第5号） |
| 住所地特例施設入所（居）・退所（居）連絡票 | 住所地特例適用者が入所（入居）施設を変更する場合等に提出するもの | 【エクセル版】住所地特例施設入所（居）・退所（居）連絡票(Excelブック:29KB) 【PDF版】住所地特例施設入所（居）・退所（居）連絡票(PDF:23.9KB) |
| 施設入所（居）・退所（居）連絡票 | 住所地特例適用者が入所（入居）施設を退所（退居）または死亡された場合等に提出するもの | 【エクセル版】施設入所（居）・退所（居）連絡票(Excelブック:30KB) 【PDF版】施設入所（居）・退所（居）連絡票(PDF:23.8KB) |
負担限度額認定関係
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 負担限度額認定申請書（様式第17号） | 市民税非課税世帯の人のうち、預貯金等の要件を満たす人が、施設の食費・居住費の負担軽減（負担限度額認定）を申請する際に提出するもの | 【ワード版】負担限度額認定申請書（様式第17号）(Wordファイル:58.8KB) 【PDF版】負担限度額認定申請書（様式第17号）(PDFファイル:204KB) |
| 特定入所者介護（支援）サービス費差額支給申請書（様式第19号） | 市民税非課税世帯の人のうち、預貯金等の要件を満たす人が、施設の食費・居住費の負担軽減（負担限度額認定）を申請する際に提出するもの | 【ワード版】特定入所者介護（支援）サービス費差額支給申請書（様式第19号） 【PDF版】特定入所者介護（支援）サービス費差額支給申請書（様式第19号） |
高額介護サービス関係
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 高額介護（予防）サービス費支給申請書（様式第16号） | 介護サービスの利用者負担額が1ヶ月の上限額を超えた場合、超えた額の払い戻しを申請する際に提出するもの | 【ワード版】高額介護（予防）サービス費支給申請書（様式第16号） 【PDF版】高額介護（予防）サービス費支給申請書（様式第16号） |
| 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第25号） | 介護保険と医療保険の1年間の利用者負担額が上限額を超えた場合の払い戻し申請を医療保険者にする際に必要となる介護保険自己負担額証明書の交付を申請する際に提出するもの | 【ワード版】高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第25号） 【PDF版】高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第25号） |
社会福祉法人軽減関係
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | 「社会福祉法人等利用者負担軽減制度」（市民税非課税世帯に属する人が、社会福祉法人等の提供する介護サービスを利用するとき、一定の要件を満たすことを証する本市発行の減額確認証等を提示すると利用者負担額が減額される制度）を利用する際に提出するもの | 【ワード版】社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 【PDF版】社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 |
| 収入・資産等申告書 | 「社会福祉法人等利用者負担軽減制度」利用のための対象確認申請を行う際に添付するもの | 【ワード版】収入・資産等申告書 【PDF版】収入・資産等申告書 |
| 社会福祉法人等利用者負担軽減確認証再交付申請書 | 社会福祉法人等利用者負担軽減確認証の再交付を受ける際に提出するもの | 【ワード版】社会福祉法人等利用者負担軽減確認証再交付申請書 【PDF版】社会福祉法人等利用者負担軽減確認証再交付申請書 |
| 社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届 | 社会福祉法人等利用者負担軽減確認証の記載事項の変更を届け出る際に提出するもの | 【ワード版】社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届 【PDF版】社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届 |
保険料関係
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 口座振込依頼書（代表相続人用） | 被保険者が亡くなった場合の介護保険料等の還付を受けるにあたって提出するもの | 【ワード版】口座振込依頼書（代表相続人用）(ワード:39.5KB) 【PDF版】口座振込依頼書（代表相続人用）(PDF:51.5KB) |
| 口座振込依頼書（本人用） | 被保険者が転出等した場合の介護保険料等の還付を受けるにあたって提出するもの | 【ワード版】口座振込依頼書（本人用）(ワード:35.5KB) 【PDF版】口座振込依頼書（本人用）(PDF:38.8KB) |
その他
| 申請書の種類 | 申請書概要 | 申請書ダウンロード |
|---|---|---|
| 障害者控除対象者認定申請書 （注意事項） |
介護保険制度で要介護の認定を受けた65歳以上の高齢者が、介護認定の審査判定資料を確認し、基準により、所得税の確定申告や市県民税申告で障害者控除を受けるための証明書類の取得を行う際に提出するもの | 【ワード版】障害者控除対象者認定申請書 【PDF版】障害者控除対象者認定申請書 |
| 医療費控除に係る主治医意見書確認書交付申請書 | 所得税及び市県民税における医療費控除において、医師が必要と認めた紙おむつや失禁用尿取りパッド類の購入費を控除する際に必要となる「おむつ使用証明書」（1年目）に代わる「医療費控除に係る主治医意見書確認書」（2年目以降）を取得する際に提出するもの | |
| 送付先変更届 | 介護保険に関する通知の送付先を変更する場合に提出するもの | |
| 委任状（介護保険申請に関するもの） | 介護保険に関する申請で委任が必要な場合に提出するもの |
- この記事に関するお問い合わせ先
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高齢者福祉課 介護保険係
〒431-0442
静岡県湖西市古見1044
電話番号：053-576-1104 ファクス番号：053-576-1220
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更新日：2024年04月01日